ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Épreuve Poco Loco

Je, soussigné,………………………………………………………..……………,

Domicilié………….……………………………………………………………………………………………………….

Certifie par la présente attestation :

• J'ai participé aux courses ultra suivantes :

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

• (à remplir si aucune expérience d'ultra-endurance) J'ai participé aux événements sportifs suivants:

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• Je n'ai pas d'antécédents cardiaques ou cardiovasculaires et / ou d'asthme ou j'ai un certificat médical de mon médecin qui me permet de faire du sport
• Je comprends et accepte pleinement les risques extrêmes de la Poco Loco……………………. comme indiqué dans le contrat de course signé lors de mon inscription

Signé le ,_______, ___________,

Jour Mois Année

Signature