Poco Loco Certificat médical FR

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU CYCLISME DE LONGUE DISTANCE SUR UNE DISTANCE DE …………..KM SUR PLUSIEURS JOURS

Je soussigné(e), _____________________________________________________, Docteur en Médecine, certifie avoir examiné

Mr/Mme ____________________________________________________________

Né(e) le ___________________________________

et avoir constaté, ce jour, l’absence de signe clinique décelable contre-indiquant la pratique du cyclisme en compétition sur un événement de plusieurs jours tel que les aventures Poco Loco.

Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de l’intéressé et remis en mains propres le ________________________________________

à ______________________________________

Signature et Cachet du Médecin